《马航安全调查报告》中文版(目录)

安全调查报告 马航波音 马航波音 B777-200ER(9M-MRO) 2014 年 年 3 月 月 8 日 […]

安全调查报告

马航波音 马航波音 B777-200ER(9M-MRO) 2014 年 年 3 月 月 8 日
撰稿:
马来西亚国际民航组织附件 马来西亚国际民航组织附件 13 :MH370 安全调查组
发布于 2018 年 7 月 2
日 MH370/01/2018
马来西亚国际民航组织附件 13
MH370 安全调查组邮箱:
MH370SafetyInvestigation@mot.gov.my
MH370 安全调查报告(机身编号 安全调查报告(机身编号
9M-MRO )
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I. 目录
1. 目录
序号 标题 页码
一、 1.目录 1-11
2.附件列表 12-13
二、 摘要 14-17
三、 题词 18
四、 致谢 19
五、 目标 20
六、 免责声明 21
七、 术语词汇表 22-27
八、 缩写和代码 28-63
九、 马来西亚国际民航组织附件 13:MH370 安全调查组 64-65
章节 标题 页码
1 事实信息
1-273
1.1 飞行历史 1-21
1.1.1 介绍
1
1.1.2 由胡志明及吉隆坡区域管制中心提供帮助 3
1.1.3 偏离原飞行路线
3
1)马来西亚军用雷达 3
2)来自哥打巴鲁(城市)国防通信局民用雷达数据—
苏丹伊斯梅尔佩特拉机场跑道
6
3)胡志明市空中交通服务 15
4)吉隆坡区域管制中心雷达 17
5)棉兰市空中交通管制雷达 18
6)曼谷空中交通管制雷达 18
7)新加坡空中交通事务 19
1.1.4 马来西亚军方行动
19
1.1.5 手机信号检测
20
1.1.6 搜寻失踪飞机
20
1.2 受害人员 22
1.3 受损飞机 23
1.4 其他损伤 24
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1.5 人员信息 25-38
1.5.1 介绍
25
1.5.2 马来西亚航空公司培训和检查记录
25
1.5.3 机长
26
1)机长个人资料 26
2)马来西亚皇家警察关于机长飞行模拟的报告 27
1.5.4 副机长
29
1)副机长个人资料 30
1.5.5 MH370 机组人员工作日程总结
30
1.5.6
.
机组人员和个人资料 30
1)飞行主管 31
2)乘务长(男) 31
3) 乘务长 (女) 32
4)领班乘务员(男) 32
5)领班乘务员(女) 33
6) 空姐 1 33
7) 空姐 2 34
8) 空少 1 34
9) 空少 2 35
10) 空少 3 35
1.5.7 纪律/管理操作
36
1.5.8 财务背景及保险范围
36
1.5.9 重要既往医疗和用药史
36
1.5.10 心理和社会事件
37
1.5.11 行为事件
37
1.5.12 MH370 与空中交通管制无线电传输的语音识别 38
1.6 飞机信息 39-95
1.6.1 机身
39
1.6.2 飞机引擎
39
1.6.3 辅助动力装置
39
1.6.4 适航性与维修
40
1) 飞机维修方案 40
2) 大修 44
3) 座舱配置更改 45
4)强制性的事件报告 45
5)适航指令 46
6)飞机维修记录 47
7)延迟缺陷(维护报告 2) 48
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1.6.4
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8) 发动机健康监测 49
9) 中央维护计算系统 49
1.6.5 配载平衡
50
1.6.6 燃油
51
1.6.7 应急定位发射系统
52
1) 应急定位发射系统效能评价 54
1.6.8
.
飞机系统描述 56
1) 机舱空气增压和调节 57
2) 自动驾驶飞行指引系统 58
a) 起飞模式 59
b)横滚模式 59
c) 俯仰模式 61
d) 着陆模式 63
e) 自动油门(推力管理计算功能) 64
f) 自动油门模式 65
3) 电力 67
a) 电力负荷管理系统 69
b) 交流电力系统电源 69
c) 集成驱动发电机 69
d) 辅助动力装置发电机 70
e) 交流电力分配 70
f) 自动着落 71
g) 备用交流电气系统 71
h) 备用发电机 71
i) 直流电气系统 72
j) 电池 73
k) 飞行控制直流电气系统 73
l) 备用电气系统 73
4) 客舱和和货物舱 75
5) 飞机操纵系统 76
6) 燃油系统 78
7) 液压系统 80
8) 仪器仪表 81
9) 飞机信息管理系统 85
10) 导航系统 86
11) 供氧系统 88
12) 中央维护计算系统 90
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1.6.8
续页
13) 飞机引擎 90
14) 辅助动力装置 92
15) 通信系统 93
1.6.9 飞机性能 93
1.6.10 波音公司遥控接管飞机专利
94
1.7 气象信息 96-101
1.7.1 气象环境
96
1.7.2 可供信息评述
99
1) 天气预报图表 99
a) 重要天气图 99
b) 风温预报图 100
2) 重要气象信息 100
3) 澳大利亚火山灰咨询公司(提供飞行气象信息) 101
1.7.3 气象信息可用性
101
1.8 航标-不适用 102
1.9 通信系统 103-131
1.9.1 高频系统
103
1.9.2 甚高频系统
103
1.9.3 空中交通管制/模式 S 应答机系统
104
1.9.4 飞机通信寻址和报告系统
105
1) 飞机通信寻址和报告系统监控记录 108
1.9.5 卫星通信
115
1) 卫星通信系统描述 115
2) 介绍:卫星通信地面站事件记录 119
3) 总结:卫星通信地面站事件记录 121
4) 重大发现(时间排列):卫星通信地面站事件记录 124
5) 多次联机请求 130
1.10 机场信息-不适用 132
1.11 飞行记录器 133-137
1.11.1 固态飞行数据记录器
133
1.11.2 固态驾驶舱话音记录器
134
1.11.3 水下定位信标
136
1) 固态数据记录仪水下定位器信标电池失效 137
1.12 残骸和碰撞信息 138-167
1.12.1 介绍
138
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1.12.2 残骸发现地点
139
1.12.3 碎片细节
154
1.12.4 碎片回收过程
167
1.13 医疗病理信息 168-169
1.14 火灾 170
1.15 存活可能 171
1.16 测试和研究-不适用 172
1.17 组织管理信息 173-227
1.17.1
.
马来西亚民航局 173
1) 介绍 173
2) 民航局职能和职责 174
3) 民航局部门和分部 175
4) 焦点区域 175
5) 空中交通管理部门 175
a) 空中交通督察司 177
6) 适航部门 190
7) 航班运营部门 194
1.17.2 马来西亚航班
196
1) 介绍 196
2) 机务维修 197
a) 组织结构 197
b) 维修批准方案 197
c) 培训 199
d) 基地保养 200
e) 航线维护 200
f) 维护授权 201
g) 安全管理体系 201
3) 运营 202
a)航班运营 202
i) 航班运营管理 202
ii) 波音 777 操作组织和管理 203
iii) 技术人员 204
iv) MH370 技术人员 207
v) 工作计划/名册计划与管理 208
vi) 安全管理系统 209
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1.17.2
续页
vii) 机密人因事件报告 210
viii) 航班运营质量保证 212
ix) 航线运行安全稽核 213
x) 机组资源管理 213
xi) 培训与标准 215
xii) 马来西亚航空公司 波音 777 培训与标准 216
Xiii) MH370 多机组操作 218
xiv) 安全和应急程序 219
xv) 技术与发展 220
xvi) 燃油政策 220
xvii) 飞行计划路线 221
xviii) 劫机和破坏安全程序 221
b) 客舱服务 221
i) 乘务员培训 221
Ii) 机组人员绩效考核 223
Iii) 空中运转安排 224
iv) 空勤人员飞行及工作时间限制计划 226
v) 安全报告 227
1.18 其他信息 228-273
1.18.1 提供空中交通服务和职责范围
228
1) 介绍 228
2) 第三部门职责范围 229
3) 第五部门职责范围 232
4) 空中交通服务操作 235
5) 吉隆坡 亚洲航空旅游服务中心的空管值班系统 236
6) 胡志明区域管制中心通知后活动时间表 242
7) 吉隆坡航空救援协调中心启用 247
8) 电话交谈记录 249
监督空中交通服务和部门(3 &
5)日志
250
10) 飞行进程单 250
1.18.2 航空货物托运 252
1) 介绍 252
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1.18.2
续页
2) 锂离子电池 254
3) 山竹果(东南亚水果) 259
1.18.3 MH370 机组人员和乘客
263
1) 机组人员和乘客总数 263
2) 机组人员和乘客国籍 263
a) 机组人员 264
b) 乘客 264
c) 乘客座位位置 264
1.19 新的调查技术——不适用 274
2 分析
275-428
介绍 275
2.1 偏离领航计划 276-284
2.1.1 模拟飞行七个阶段
276
1) 模拟 IGARI 航点(N6⁰56.87’ E103⁰34.63’)后左转路
线
276
A) 阶段一 276
2) 阶段二 277
3) 阶段三 278
4) 阶段四 278
5) 阶段五(人工飞行) 279
6) 阶段六(人工飞行) 280
再现模拟飞行阶段分析(阶段 1-6) 280
阶段七:再现槟榔屿南部右转方案 283
2.1.2 胡志明市空中交通服务运营
284
2.2 空中交通服务运营 285-357
2.2.1 MH370 航班失踪前回顾 286
2.2.2 MH370 航班失踪前空中交通管制事件时间表 288
2.2.3 MH370 领航计划 289
1) MH370 领航计划电报代码及含义 290
2.2.4 MH370 航班时刻表 294
1) MH370 航班时刻表电报代码及含义 294
2.2.5 航点:MH370 领航计划地理坐标(LAT/LONG) 295
2.2.6 MH370 领航计划信息分析 295
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2.2.7 MH370 航班失踪时空中交通管制事件时间表
298
2.2.8 与 MH370 最后一次无线电通讯后空中交通服务的运作问
题和随后的空中交通服务活动与行动
301
1)对 MH370 最后一次无线电通讯后空中交通服务的运作
问题和随后的空中交通服务活动与行动的分析
302
a) IGARI 航点(N6⁰56.87’ E103⁰34.63’)管制移交

302
b) 接受航空交通管理业务单位关于通信系统成立的职

311
c) MH370 飞行进程单记录 312
d) 空中交通管制员职责 315
e) 识别紧急情况和空中交通管制行动 316
F) 信息传至其他雷达装置:民用和军用 322
G) 经过飞航情报区,采取空中交通管制行动,为飞行操
作提供警报服务
323
h) 空中交通服务中心值勤主管采取的措施 324
i) 马来西亚航空公司航班跟踪系统 325
j) 关于 MH370,胡志明与吉隆坡区域管制中心和后者与
马来西亚航空公司营运中心沟通交流
327
k) 新加坡区域管制中心至吉隆坡区域管制中心领空授

335
l) 在雷达监控范围内,对迷航/不明飞机(主要
雷达目标)采取空中交通管制行动
337
m) 吉隆坡空中交通服务中心制定的空中交通
管制员值班系统
339
n) 空中交通服务中心值勤主管职责 344
o) 航空救援协调中心启动 345
p) 空中交通服务中心值勤主管回放雷达和无线
电话录音
347
q) 值勤主管以及第三部门在岗负责人空中交通
服务日志记录
347
r) 遇险信号 351
s) 空中交通服务手册问题 357
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2.3 健康问题及人为因素 358-362
2.3.1 介绍
358
2.3.2 乘客身体状况
358
2.3.3 特殊人为因素
360
2.3.4 空中交通管制记录之人为因素
362
2.4 适航维修和飞机系统 363-379
2.4.1 飞机适航和维修
363
2.4.2 应急定位发射机
365
2.4.3 飞机状况监测
366
2.4.4 飞机系统分析
367
1) 机舱空气调节,增压和供氧系统 367
2) 自动飞行 369
3) 电力系统 369
4) 飞机操纵和液压系统 370
5) 仪器仪表 371
6) 导航系统 371
7) 飞机引擎 372
8) 燃油系统 372
9) 辅助动力装置 372
10) 通信系统 373
11) 飞机信息管理系统 377
2.4.5 总结
379
2.5 卫星通信分析 380-391
2.5.1 卫星通信地面站记录重大发现总结
380
2.5.2
世界标准时间 18:25-00:19 间联机情况和联机前信号丢失
的可能因素
383
2.5.3 世界标准时间 18:25-00:19 间联机发生的多普勒频移总结
评估
385
2.6 残骸和碰撞信息 392-396
2.6.1 飞机碎片详细检查
392
2.6.2 飞机碎片位置
393
2.6.3 重要碎片受损分析
395
2.6.4 海洋生物检查
396
2.7
民航局和马航公司组织与管理
397-422
2.7.1
马来西亚民航局
397
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2.7.1
续页
1) 介绍 397
2) 民航局组织结构 397
3) 空中交通管理部门 398
4) 空中交通督察司 399
5) 搜索救援 400
6) 吉隆坡空中交通服务中心
404
7) 适航司 406
8) 飞行操作部门 413
2.7.2 马航公司
415
1) 机务维修 415
2) 飞行操作管理 415
3) 客舱服务 420
2.8 航空货物托运 423-428
2.8.1 MH370 机上货物
423
2.8.2 MH370 机上锂离子电池
424
2.8.3 MH370 机上山竹果
425
2.8.4 危险物品
425
2.8.5 实验检测
425
1) 锂离子电池 426
2) 山竹果 427
2.8.6 锂离子电池和山竹果货物托运时接触影响
428
1) 货物位置 428
2) 检测结果 428
3 调查结果和结论
429-443
3.1 调查结果 429-439
3.1.1 偏离原飞行路线 429
3.1.2 空中交通服务操作
430
吉隆坡空中交通服务 430
胡志明交通服务 430
3.1.3 机组人员简介 431
一般和特殊人为因素 431
空中交通管制记录之人为因素 431
3.1.4 适航维修和飞机系统
432
3.1.5 卫星通信系统
434
3.1.6 残骸和碰撞信息
435
3.1.7 组织和管理信息
436
1) 民航局 436
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章节 标题 页码
3.1.7
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2)马航公司 437
3.1.8 飞机货物托运(锂离子电池和山竹果) 439
3.2 总结 440-443
4 安全建议 444-448
4.1 初步报告安全建议 444-445
4.2 当前报告的安全建议 446-448
4.2.1 马来西亚民航局-安全建议 01-07
446
4.2.2 越南民航局-安全建议 08-09
447
4.2.3 马航公司-安全建议 10-17
447
4.2.4 马来西亚机场控股公司-安全建议 18
448
4.2.5 国际民用航空组织-安全建议 19
448
5 根据国际民航组织附件 根据国际民航组织附件 13 第 第 6.3 款:对报告作出相应评论 449
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ii– – 附录列表
附录 标题 总页数
1.1A 马来西亚民航局与南航航空管理协议书 14
1.6A 近期飞机维修记录表 4
1.6B 飞机引擎状况监测 4
1.6C 飞机 9M-MRO 无线电执照 1
1.6D 应急定位发射系统激活陈述(材料 国际民航组织) 2
1.6E 飞机性能分析-MH370 8
1.9A 飞机通信寻址和报告系统交通记录 14
1.12A-1 碎片检查编号 1:飞机襟副翼识别 16
1.12A-2 碎片检查编号 1:飞机襟副翼 240
1.12B 碎片检查编号 2 和 3:7 号襟翼支撑整流罩和右侧水
平尾翼板
5
1.12C 碎片检查编号 4 和 5:飞机引擎前整流罩和 R1 门置物

6
1.12D 碎片检查编号 6:右引擎风扇整流罩 5
1.12E 碎片检查编号 7:机翼-机身整流罩 5
1.12F 碎片检查编号 8:1 号襟翼支撑整流罩尾椎 4
1.12G 碎片检查编号 9 和 15:左右翼后缘板 7
1.12H 碎片检查编号 10:左外侧襟翼 3
1.12I 碎片检查编号 11:座椅饰板(机上娱乐监控) 4
1.12J 碎片检查编号 12:机翼底板或水平尾翼 4
1.12K 碎片检查编号 13:不明部位 4
1.12L 碎片检查编号 14:不明部位 3
1.12M 碎片检查编号 16 和 17:舱内装饰板和不明部位 4
1.12N 碎片检查编号 18:右起落架门 5
1.12O 碎片检查编号 19:右舷襟翼 5
1.12P 碎片检查编号 20:右后翼-机身整流罩 4
续页
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附录 标题 总页数
1.12Q 碎片检查编号 21:不明部位 3
1.12R 碎片检查编号 22:右垂直稳定翼板 6
1.12S 碎片检查编号 23:不明部位 4
1.12T 碎片检查编号 24:不明部位 6
1.12U 碎片检查编号 25:不明部位 3
1.12V 碎片检查编号 26:右副翼 7
1.12W 碎片检查编号 27:7 号襟翼支撑整流罩 9
1.18A 空地通信:航空公司通关交货 9
1.18B 空地通信:吉隆坡地面 23
1.18C 空地通信:吉隆坡信号塔 14
1.18D 空地通信:进场着陆控制雷达 14
1.18E 空地通信:吉隆坡雷达 29
1.18F 空地通信:吉隆坡雷达和雷达直达线 125
1.18G 直达线协调通信:吉隆坡空中交通管制中心部门 3+5
设计者
164
1.18H 货物舱单及相关文件 18
1.18I 锂电池指导性文件 3
1.18J 航空公司票据(2014 年 1 月-5 月) 7
2.6A 海洋生物学家报告一 11
2.6B 海洋生物学家报告二 50
2.6C 搜寻和碎片检查进度更新(右舷襟翼未能分析) 25
2.8A 合格证 2
2.8B 干事指令:2013 年 1A 号指令 2
2.8C 干事指令:2013 年 2 号指令 2
2.8D 特种货物装载通知单 1
2.8E 锂离子电池和山竹果实验室试验 20

翻译:译生不轻松(www.krisshang.com)

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